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Abrechnung mit Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung
| Liebe Sportfreundinnen und Sportfreunde,
vor einigen Wochen bereits sorgte ein Schreiben der AOK Westfalen-Lippe für Unruhe, in dem angekündigt wurde, zum 01.08.2009 eine Testphase zur elektronischen Abrechnung zu beginnen. Nach erfolgreichem Ablauf dieses Testes soll dann mit Beginn des kommenden Jahres die Einführung dieser Abrechnung bindend werden. Für die Fälle, in denen weiterhin nur schriftlich abgerechnet würde, soll eine pauschale Kürzung von 5 v.H. bereits für die Abrechnung des 2. Halbjahres 2009 erfolgen.
Obwohl wir über diese Vorgabe aus mehreren Gründen nicht glücklich sein können, muss ich zu-nächst einem Vorurteil entgegen treten, das in diesem Zusammenhang immer wieder vorgebracht wird.
Die Krankenkassen, hier die AOK Westfalen-Lippe, geben nicht von sich aus die elektronische Ab-rechnung und eine pauschale Kürzung vor, sondern handeln in Ausführung zwingender gesetzlicher Vorgaben.
§ 302 SGB V (Gesetzliche Krankenversicherung) schreibt vor, dass sonstige Leistungserbringer, zu denen auch wir als Anbieter des Rehabilitationssports zählen, die erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Daten-trägern abrechnen müssen. Sofern diese Art der Abrechnung aus Gründen, die der jeweilige Leis-tungserbringer zu vertreten hat, nicht erfolgt, sind die Krankenkassen gem. § 303 Abs. 3 S. 2 SGB V verpflichtet, eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 v.H. vorzunehmen.
Weiterhin gab der Gesetzgeber vor, dass die Spitzenverbände der Krankenkassen Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens in einer gemeinsamen Richtlinie festlegen sollten (§ 302 Abs. 2 S. 1 SGB V).
Obwohl diese Vorschriften bereits seit Ende der 80er Jahre existieren, dauerte es dann bis zum Jahr 1996, bis diese Richtlinien in Kraft treten konnten. Eine Umsetzung erfolgte dann nach mehrmaliger Anpassung dieser Richtlinien in Schritten, von denen wir als Leistungserbringer Rehabilitationssport bislang noch nicht berührt waren. Ein Grund ist sicherlich darin zu sehen, dass die verschiedenen Krankenkassen bis heute ihre Abrechnungsmöglichkeiten noch nicht vereinheitlicht haben.
Nun wird die AOK Westfalen-Lippe als erste Krankenkasse den gesetzlichen Auftrag umsetzen.
Gemäß den für die Abrechnung maßgebenden Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen fallen wir unter die weiteren „Sonstigen Leistungserbringer“, für die noch Näheres entsprechend zu vereinbaren ist. Eine erste Vereinbarung dazu wurde als Anlage 6 zum Vertrag über die Durchfüh-rung und Vergütung des Rehabilitationssportes aufgenommen, der zum 01.01.2008 hätte in Kraft treten sollen. Darin wurde festgelegt, dass die Krankenkassen den BSNW/LSB NRW rechtzeitig vor Beginn über den Zeitpunkt der Einführung des Datenaustausches nach § 302 SGB V informieren müssen.
Ich habe hier bewusst nur den Konjunktiv gewählt, da sich der „neue“ Vertrag immer noch im Um-laufverfahren zur Unterschrift bei den Kostenträgern befindet und derzeit niemand den Verbleib be-stätigen kann.
Aber auch, wenn diese Formalität noch offen steht, so müssen wir uns dem gesetzlich vorgegebenen Auftrag stellen und so trifft uns ebenfalls die Verpflichtung, nun alle Voraussetzungen für diese Art der Abrechnung zu schaffen.
Fraglich ist aber, was unter Rechtzeitigkeit der Information über die Einführung zu verstehen ist.
Für die Vereine, die schon längere Zeit selbst oder über Rechenzentren Abrechnungen per Daten-austausch erstellen, ist der Zeitpunkt einer verbindlichen Einführung nicht von Bedeutung.
Daneben gibt es aber auch Vereine, die trotz EDV-Nutzung z.B. für ihre Vereinsverwaltung sich auf diese Art der Abrechnung erst neu einstellen müssen.
Insbesondere sei hier auf die Schwierigkeit der Vereine hingewiesen, die z.B. mit wenigen Gruppen oder mit überwiegend älteren Mitgliedern bislang noch keinen Zugang zur EDV hatten und nun sich kostenintensiv umstellen oder den pauschalen Abschlag in Kauf nehmen müssen.
Zusätzlich verschärft wird die Situation noch dadurch, dass es eben nur diese eine Krankenkasse ist, die nun auf die Einführung der elektronischen Abrechnung drängt, während andere auch weiterhin wie bisher üblich verfahren.
Diese Problematik wurde mit der AOK Westfalen-Lippe eingehend diskutiert. Unser Bestreben wäre es, die Einführung erst zu dem Zeitpunkt verbindlich zu machen, zu dem alle Kassen dies umsetzen könnten, so dass zumindest eine Einheitlichkeit hergestellt wäre. Da sich der Entwicklungsstand bei den unterschiedlichen Krankenkassen sehr heterogen darstellt, daher niemand vorhersagen kann, wann auch der letzte Nachzügler auf dem erforderlichen Stand sein wird, will die AOK Westfalen-Lippe nicht mehr länger abwarten.
Allerdings ist die Ankündigung einer Testphase zum 01.08.2009 mit der Folge, dass die Ab-rechnung ab 01.01.2010 auch für die zurückliegende Zeit auf dem elektronischen Weg erfol-gen müsse, wenn nicht ein pauschaler Abschlag von 5 v.H. in Kauf genommen werden soll, m.E. zu kurzfristig.
Dies wurde ebenfalls in einem Gespräch mit der AOK Westfalen-Lippe vorgetragen. Es wurde ver-einbart, dass die Testphase bis Ende 2009 laufen soll, d.h. beide Abrechnungsmöglichkeiten, schriftlich oder elektronisch, parallel laufen sollen und Abrechnungen für 2009, die auch noch Anfang 2010 erfolgen, ohne Abschläge akzeptiert werden. Abrechnungen ohne Datenaustausch werden dann für Leistungen, die ab dem 01.01.2010 von den Vereinen erbracht werden, mit einem Abschlag belegt.
Allerdings ist auch hierzu noch nicht das letzte Wort gesprochen. Im Gesetz ist ein Abschlag von bis zu 5 v.H. vorgesehen. Eine Begründung, warum der Abschlag dann in diesem vollen Umfang erfolgen soll, wurde bislang nicht gegeben. Darüber werden noch Gespräche zu führen sein.
Auch werden wir erneut darauf hinweisen, dass die Einführung der elektronischen Abrechnung nur mit zusätzlichen Kosten für die Vereine oder einer Kürzung um bis zu 5 v.H. der Rechnungsbeträge verbunden ist, ohne dass gleichzeitig eine Entlastung des Verwaltungsaufwandes erfolgt.
Alle dazugehörenden Unterlagen müssen nach wie vor (- bei Abrechnung in kürzeren Abständen sogar mehrfach -) im bisherigen Umfang an die Krankenkassen geschickt werden. Auch dort kann sicherlich bei weiterhin notwendiger Zuordnung und Prüfung dieser Unterlagen nicht von einer Vereinfachung und somit Kostenreduzierung für die Vereine ausgegangen werden.
Die Einführung der elektronischen Abrechnung muss m.E. aber zu einer solchen Vereinfachung führen. § 303 Abs. 1 SGB V räumt die Möglichkeit ein, dass wir mit den Krankenkassen vereinbaren können, dass der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt und sogar von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen werden kann.
Die Höhe der Abschläge und der Umfang der letztlich zu übermittelnden Abrechnungsunterlagen werden nun schnellstmöglich zumindest mit der AOK-Westfalen-Lippe bis zum Beginn des nächsten Jahres zu verhandeln sein.
Sollten zum jetzigen Zeitpunkt Abschläge erfolgen, ist dies nicht zulässig! Ein Vordruck als Antwortschreiben findet sich am Ende dieses Textes.
Unabhängig davon laufen zusätzlich die Gespräche auf Bundesebene über die Weiterentwicklung der Rahmenvereinbarung, insbesondere unter Berücksichtigung des Urteils des Bundessozialge-richtes vom 17.06.2008, über das ich bereits berichtete.
Über die anstehenden Gespräche werde ich dann umgehend schriftlich informieren. Außerdem sind in allen Bezirken noch Versammlungen in diesem Jahr geplant, so dass ich auch anlässlich dieser Treffen aktuell berichten werde.
Bereits seit längerer Zeit haben viele Vereine von der Möglichkeit Gebrauch gemacht, sich z.B. in den Quick-Fit-Seminaren über Möglichkeiten der elektronischen Abrechnung zu informieren. Dies werden wir auch verstärkt fortsetzen. Auch zu Fragen zu diesem Themenbereich werde ich in den Bezirksversammlungen Stellung nehmen.
Mit sportlichen Grüßen
Reinhard Schneider
Vorsitzender des BSNW
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Datenaustausch-InfosfürVereine.doc (28160bytes)
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